新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

本文举例

大同，李舍予.BMJ短时间内延揽《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性-HT病人2改型乳癌的自然植物种学在实践中范本》解读［J］. 中的国全植物种自然植物种学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学毛脉的医院

通信编者：李舍予，副院长，学位本植物种仅监督老师

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多达年来，氟-协同输送蛋白2（SGLT-2）抗病毒和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）特异性-HT作为两种新改型降糖抑制剂，被多项大样本高总质量临床研究试验证实其独立于降糖功用的高心血管及胰脏保护措施功用。在此背景下，BMJ杂志社、国际范本制定政府机构MAGIC论据生态系统基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学毛脉的医院三人策划针对世界2改型乳癌症状的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性-HT病人2改型乳癌的自然植物种学在实践中范本》（以下缩写短时间内延揽）制定。该范本依据BMJ短时间内延揽（BMJ Rapid-recommendation）规有约和标准化程序，以症状意义为范本不单是，召集来自世界十余个国家所内分泌、膀胱内、全植物种自然植物种学、老年自然植物种学等自然植物种学自然植物种学专家和方法学家编制自然植物种学问题拟订医疗解决方案，并与国际顶级论据多肽他的团队收集最佳循证自然植物种学论据。该范本的高度可视化的论据和延揽呈现工具箱为自然植物种学在实践中中的的医患携手对政府透过了确实，而这些工具箱和贴多达自然植物种学的对政府Mode恰确实对今后全植物种药剂师的2改型乳癌医疗透过务实的设法。

1、短时间内延揽对SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT适用的促请

本短时间内延揽适适用自然植物种学药剂师接诊2改型乳癌症状时，考量确实完工SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT的自然植物种学场面。在短时间内延揽中的，这两种抑制剂的选项不再行依赖于皮质醇或血浆钙水平，而在于弧高心血管及胰脏哮喘危险性，根据症状5年左右发生高心血管、胰脏哮喘及丧生危险性来进行得出，有利于判断处方。短时间内延揽强调，可不必需选用经本地数据资料验证的满足自然植物种学需的2改型乳癌危险性得出模改型来进行弧危险性指标（例如今后可参看China-PAR模改型）。而当不会适合的危险性得出模改型或模改型必定用（如China-PAR模改型量化颇为精细，如无工具箱设法不能在内植物种场面转用）时，短时间内延揽根据自然植物种学药剂师生活习惯，制定了简化版危险性最上层。

无框架高心血管哮喘及慢性高心血管，且心膀胱脆弱心理因素较少（不少3个）

无框架高心血管哮喘及慢性高心血管，且心膀胱脆弱心理因素较多（3个以上）

已检验框架高心血管哮喘（还包括结核病或卒中的），且无慢性高心血管〔还包括预估膀胱小球渗透压领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴钙消化系统领军≥30 mg/24 h或滴钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性高心血管，且无高心血管哮喘

同时检验高心血管哮喘和慢性高心血管

心膀胱脆弱心理因素还包括老年人（成年>60岁）、成年人、高危族裔（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、高心血管或胰脏哮喘家族史、即将吸烟、腹水异常、皮质醇高度集中的不全然及心血管高度集中的不全然。其中的腹水、皮质醇和心血管高度集中的不全然可参看如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为皮质醇高度集中的不全然，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管高度集中的不全然。

短时间内延揽对于无框架高心血管哮喘及慢性高心血管的2改型乳癌症状根据确实少3个心膀胱哮喘脆弱心理因素来进行分成：≤3个心膀胱脆弱心理因素的以此类推激进于那些具备略高于心膀胱危险性的2改型乳癌症状，而>3个脆弱心理因素的以此类推格外激进于那些心膀胱危险性高于略高于危险性，却极低心膀胱哮喘二级卫生保健的症状。

在确认许多人后，短时间内延揽分别得出5条延揽赞同：

在无框架高心血管哮喘及慢性高心血管且心膀胱脆弱心理因素较少的2改型乳癌症状中的，在考量确实加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性-HT时，可不与症状格外好争辩其危险性和获利，但不常规延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性-HT（过强延揽）。

在无框架高心血管哮喘及慢性高心血管且心膀胱脆弱心理因素较多的2改型乳癌症状中的，可不与症状格外好争辩危险性和获利，延揽考量适用SGLT-2抗病毒（过强延揽），而不常规延揽GLP-1特异性-HT（过强延揽）。

在身患高心血管或胰脏框架哮喘之一（而非同时患高心血管哮喘或慢性高心血管）的症状中的，可不与症状格外好争辩危险性和获利，延揽考量适用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性-HT之一（过强延揽）。

在同时身患高心血管及胰脏框架哮喘的症状中的，常规延揽SGLT-2抗病毒（强延揽），在与症状格外好争辩危险性和获利后，也可延揽考量适用GLP-1特异性-HT（过强延揽）。

当症状需在SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT彼此之间这两项选项时，顾及GLP-1特异性-HT的危险性及获利，之外是其给症状所造成的适用负担（现有今后主要医保付范围内的GLP-1特异性-HT多为每日1~2次皮射），格外激进于适用SGLT-2抗病毒，但该提议比方说需在与症状格外好争辩危险性和获利后这两项（过强延揽）。

“强延揽”仅指打压（这里仅指两种新改型降糖抑制剂）所随之而来的危险性和获利的区别颇为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数情况下下大多数症状原则上就会选项适用（或不适用）该打压。这时，自然植物种学药剂师仅需简单参考处方的目的、危险性和获利以及注意事项即可。仅当自然植物种学药剂师辨认出一些特殊性情况下，或症状之外提出一些合理的顾虑时，确实不定案该延揽赞同。

“过强延揽”则仅指打压所随之而来的危险性和获利并非十分明确，其并不一定因人而异。例如有些症状对终末期膀胱病慢性透析的生活平衡状态之外不能接受，而对丧生的接受程度反而格外高。同时另一些症状则忽略。这种区别被统称症状的意义观或取向。这时，需自然植物种学药剂师将抑制剂的危险性和获利信息客观地告知症状，使其在药剂师的仅监督下思维地这两项符合自己提议。这一操作过程被统称医患携手对政府——药剂师在这一操作过程中的除了高度重视症状的对政府本身，务必要仔细询问症状这两项这一对政府的理由，确保症状这两项的对政府格外好思维，而非基于不格外好信息或特殊性情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 特异性-HT自然植物种学可不用路径

2、自然植物种学药剂师如何来进行自然植物种学对政府 当自然植物种学药剂师考量确实在2改型乳癌症状中的加用SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性-HT中的的一种时——之外是当皮质醇高度集中的不佳，或病状出现变异时（如新检验了结核病或辨认出滴钙消化系统领军缩减或eGFR上升）——自然植物种学药剂师可不格外好考量完工这两种抑制剂的危险性和获利。获利不足之处： （1）SGLT-2抗病毒对症状所随之而来的获利还包括丧生、非致死性心肌梗死、膀胱衰竭（需透析）、因心力衰竭住院和严重高皮质醇的危险性降低，同时确实随之而来多达2 kg的体总质量上升。 （2）GLP-1特异性-HT的获利与SGLT-2抗病毒相似，但对心力衰竭住院的保护措施较过强，而格外确实缩减非致死性卒中的的危险性，体总质量平原则上缩减有约1.5 kg，生活总质量也有一定强化。 安全性不足之处： （1）SGLT-2抗病毒也确实导致生殖道染病危险性成倍缩减，成年人生殖道染病通常为炎，而在女性为炎。 自然植物种学药剂师可不格外好指标适用该抑制剂后发生生殖道染病的危险性，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的就会清洁。 如果发生疑似生殖道染病的表现，必定忽视，可不及时到的医院就诊。 （2）适用SGLT-2抗病毒的症状也有很小的几领军发生乳癌在在酸中的毒。 可不注意SGLT-2抗病毒相关的在在或在在酸中的毒，症状皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重损害。 但可不注意提醒症状因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据情况下考量确实需暂停SGLT-2抗病毒的适用，或适当监控血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因皮质醇不高而排除在在的确实性。 一旦发生血酮或滴酮升高，则根据情况下采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合若无营养。 但在顾及SGLT-2抗病毒相关在在或在在酸中的毒发生危险性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低危险性症状无需缩减SGLT-2抗病毒的适用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状缩减截肢的危险性，但在本短时间内延揽相关的系统评价中的并未得到证实，现有尚不足以影响自然植物种学对政府。 （4）2改型乳癌症状适用GLP-1特异性-HT的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性-HT相关胃肠道不良反可不确实通过缩减进食，进而改善症状减重和降糖的，但自然植物种学药剂师在消除症状对处方后引起进食缩减而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响症状生活总质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状确实造成比乳癌本身格外大的痛苦。 （5）短时间内延揽中的GLP-1特异性-HT的延揽位置略极低SGLT-2抗病毒的 一个必定或缺原因是由于皮射所致的适用负担。 本短时间内延揽在平衡危险性和获利时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性-HT来进行的。 每周1次皮射就会可突出缩减2改型乳癌症状对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在症状中的存在高度异质性，确切对政府时可不在格外好了解症状的想法后三人这两项对政府。 （6）以往研究曾提出GLP-1特异性-HT确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的危险性缩减有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何适用短时间内延揽

短时间内延揽的首页版针对自然植物种学药剂师不仅透过了可视化总结工具箱（visual summary），还透过了适用医患携手对政府的MATCH-IT交互工具箱（）。自然植物种学药剂师在打算向症状延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1特异性-HT时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间内浏览范本延揽赞同及其依据。这些工具箱恰当简洁，自然植物种学药剂师适用时不必像读者传统范本一样，需把确切的延揽内容及症状潜在的危险性和获利烂熟于心，而后再行来进行自然植物种学在实践中。这些工具箱之外适合专注非乳癌专植物种的全植物种药剂师和普通内植物种药剂师。

当自然植物种学药剂师在内植物种或手术室接诊某一症状时，首先确定远距离许多人类群，随后定位到对可不的延揽此表。自然植物种学药剂师可以短时间内读者针对该症状的延揽赞同，如需来进行医患携手对政府可以点击前面的论据数据资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种抑制剂之一所对可不量化的危险性和获利。随后的空无考量（individual consideration）中的还包括了必定或缺在实践中切实（practice issue），仅指出自然植物种学药剂师在适用中的的确切注意事项和适用小即兴。如希望通过该短时间内延揽来进行医患携手对政府，还可以有利于点击首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台来进行范本浏览。该和平台可以浏览范本全文，其中的的研究论据（research evidence）工具箱可以透过并不简单的论据数据资料。而对政府辅助（decision aids）工具箱可以设法症状格外快格外容易的理解其确实启处方若无所随之而来的危险性和获利，缩减医患沟通效领军，使在内植物种诊间或手术室床旁实现乳癌处方的医患携手对政府成为确实。

4、如何当做血浆钙和皮质醇高度集中的 该短时间内延揽和多达年来多项自然植物种学在实践中范本中的所转用的“基于弧危险性的对政府Mode”中的，血浆钙和皮质醇监控随之而来的设法并不有限。在该短时间内延揽中的，皮质醇高度集中的不满意仅作为心膀胱哮喘的脆弱心理因素之一，适用分成无框架高心血管哮喘及慢性高心血管症状的弧危险性类群。那么，血浆钙和皮质醇高度集中的确实就不必定或缺了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，血浆钙“合格”（或称达到空无高度集中的远距离）作为乳癌病人方案选项依据的地位确实被过强化了。血浆钙多达年来已成为乳癌管理中的最安定反可不皮质醇长期高度集中的的必定或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道基本上不是症状必定或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当缺少PIO时才就会利用替代绕道来进行自然植物种学对政府。随着大量乳癌高心血管陷入困境研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT已有大量PIO的论据，且并不会辨认出血浆钙或其他高度集中的仅测试方法对其存在突出影响。因此，现有所转用的“基于弧危险性”的病人解决方案在循证自然植物种学上相比基于血浆钙的对政府格外为可靠。如果从历史的眼光当做乳癌的监控仅测试方法，从过去的滴糖、才行皮质醇到现在的血浆钙，其自然植物种学意义原则上具备阶段性。这些替代绕道的意义本身是自然植物种学研究根据其与PIO的相关性之外强调的，而随着人类对自然植物种学和生若无学了解到的大幅度促使，这些替代仅测试方法将大幅度迭代，直到PIO可以直接仅监督自然植物种学对政府。自然植物种学药剂师和症状可不随时确信2改型乳癌的病人目的是通过卫生保健心肌梗死改善症状的生活总质量，延长症状使用寿命，皮质醇高度集中的本身仅是一种方法，而并非2改型乳癌的病人目的。 另一不足之处，PIO为简而言之的自然植物种学对政府今后可以让血浆钙退出历史舞台吗？谜题看来是论证的。本短时间内延揽中的，仅顾及高心血管、脑血管、心力衰竭和胰脏等替代绕道，而并不会顾及乳癌的神经损害、浸润损害、乳癌相关染病和乳癌的急性心肌梗死。这些乳癌心肌梗死的保健并非不必定或缺，但仍缺少一些PIO简而言之的论据，而在该短时间内延揽中的不会突显。顾及高心血管哮喘及慢性高心血管为乳癌最必定或缺的哮喘负担举例，在根据该短时间内延揽完工或不完工SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT后，仍需检查和血浆钙和皮质醇高度集中的情况下，并参看其他自然植物种学在实践中范本确实完工其他降糖抑制剂或胰岛素。 5、其他处方注意事项 短时间内延揽还参考了其他在实践中切实（practice issue）。例如，适用SGLT-2抗病毒时可考量多饮水，以避免口干和卫生保健脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净必定不适用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净必定不适用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有膀胱功能衰竭或已在接受透析则必定不继续适用SGLT-2抗病毒。GLP-1特异性-HT可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT单独适用原则上不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇危险性的抑制剂（如胰岛素或磺脲类）联用时确实就会有低皮质醇危险性。因此，在皮质醇合格或接多达合格的2改型乳癌症状中的完工两种抑制剂之一，则可不注意将有潜在低皮质醇危险性抑制剂的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1特异性-HT可以有效降低2改型乳癌症状的高心血管哮喘及慢性高心血管危险性，但也存在潜在的危险性和处方负担。自然植物种学药剂师可不格外好考量症状的实际情况下及合理取向，携手制定符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1特异性-HT病人2改型乳癌的自然植物种学在实践中范本》BMJ短时间内延揽为今后全植物种药剂师在自然植物种学在实践中中的选用这两种抑制剂透过参看，并可作为医患携手对政府的辅助工具箱。

专家则有

李舍予，自然植物种学博士，中国大学毛脉的医院内分泌代谢物植物种副院长，学位本植物种仅监督老师。重庆市学术和技术带头人后备最佳人选（第十三批），中国大学毛脉的医院中的国循证自然植物种学中的心循证评价与短时间内范本研究室党委书记/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华乳癌学就会肥胖与乳癌学组干事，重庆市卫生保健自然植物种学就会内分泌代谢物性哮喘防控分就会党委书记干事，重庆市自然植物种学就会心身自然植物种学专委就会干事，重庆市中医师协就会内分泌代谢物植物种中医师分就会秘书，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委就会常务干事，重庆市医促就会乳癌及代谢物性哮喘专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名文摘编委，《中的国全植物种自然植物种学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的中文名文摘审稿人。主持国家所自然植物种学基金、重庆市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表论文数十篇，曾作为自然植物种学秘书长联席制定国际乳癌自然植物种学在实践中范本。

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编辑 | 张小龙