针对肾损伤及骨量减少的青年患者，TAF 不够安全

一、病例参阅

病患麟某，未成年，28 岁，主因「挖掘出细菌性；也感染性 10 年余，胃麟 1 周」于 2019-6-2 收病情恶化。

病患于 2008 年查体挖掘出细菌性；也感染性，HBsAg、HBeAg、HBcAb 感染性，整年复查肺功大体经常性，未针对细菌性类固醇病患。2019.5.12 大量酒后后自觉胃麟，后于外宅查体挖掘出肺功显著反常，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 感染性，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（肌酸酐＜100 IU/ml），为再进一步看病转入我宅。病患既往体健，喜欢甜味剂，偶有吸烟，1-2 支/天，酒后 3 年，折合果汁含量达 43 g/天。继父细菌性；也感染性，目前本品恩替卡韦类固醇病患，母亲体健，舅父细菌性；也感染性，病人为反应性肾衰竭，妈妈 70 岁因结肠癌去世。查体：胸围 170 cm，运动量 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 神志清楚，可见肺掌，可见蜘蛛痣。心肺乃是及显著反常。腹软，无压痛、反跳痛，肺脾细下均未触及，双下肢不肿。BMI 84 cm。

病情恶化病人：传染病丙型肺炎乙型慢性中度，果汁性丙型肺炎

二、看病流程

病情恶化后体检：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 质葡萄糖（β2-MG）: 6.8 mg/L(经常性值 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。肿瘤机能经常性，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），胃带电粒细胞油脂底物涉及磷脂运载蛋白小于 50 ng/ml，骨密度上可能会骨缘故，T: -2.2，Z: -1.5，胸部放疗：胆囊息肉，泌胃系放疗：稍大，软骨，胃镜及放疗内镜未见食管胃底静脉曲张，予以病人传染病丙型肺炎乙型慢性中度，因病患假定更早肾损伤及骨缘故，故选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗击 HBV，牵头补钙等病患后 2 周（2019.6.19）复查 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml），类固醇病患 4 月初后（2019.10.5）复查肺功经常性，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（肌酸酐＜20 IU/ml）。

病例分析：病患青年未成年，细菌性阿兹海默总长，有大量酒后日本史，平素喜欢甜味剂，病情恶化后查高炎压降低、β2-MG 上升，假定肾脏损伤，骨密度 T: -2.2，很低年轻卫生成年人的 T 值（经常性为-1 至 3），假定骨缘故，且病患有及肾衰竭家族日本史，故转用 TAF 丙酚替诺福韦类固醇。病患 2 时更，复查细菌性表面抗击原及 e 抗击原、HBV DNA 均有急剧减少，肺功显著恶化，病患 4 月初后细菌性病毒；也良好，HBV DNA 转阴，生化精研；也良好，肺功恢复经常性，高炎压、炎磷及肌酐经常性，β2-MG 恶化。

三、专家书评

本例基本特征：β2-MG 上升上可能会肾小球晶状体机能受损，在分析肾小球晶状体机能上，炎β2-MG 上升比炎肌酐更为灵敏，β2-MG 上升可能会早于炎肌酐的上升。肥胖的可怕因素很多，如高龄、耐性活动过少、大量酒后、钙和维生素 D 摄转入不足等，同时过量饮用甜味剂可能会降低左腿的几率。病患有细菌性、肾衰竭、家族日本史，同时伴有吸烟、大量酒后、喜欢甜味剂、运动所少等肥胖高危因素，假定低高炎压、β2-MG 上升等肾脏更早损伤及骨缘故等持续性，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗击细菌性病毒，并予以补钙、改善生活作法等对症病患，病患后细菌性病毒精研、生化精研；也良好，肺功、高炎压恢复经常性，炎磷经常性，β2-MG 恶化，上可能会 TAF 丙酚替诺福韦肾脏及骨有效性良好。病患应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒时间段尚短，同时需再进一步戒烟、避免甜味剂、加强运动所，改善生活作法，密切监测细菌性病毒及肺肾机能、高炎压磷、骨密度等当前叠加。

四、总结

慢性乙型丙型肺炎类固醇病患的一线本品用药为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其中，即使是天冬氨酸抗击抑郁药初治的病患，ETV 亦假定一定程度耐药率，而截至目前，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未有耐药报道。ETV 主要由肾脏排泄，在肌酐肾功能＜50 ml/min 必须优化用药剂量，在肾损伤病患中，或许发生毒性反应的或许性更为高，中老年病患常合并肾机能减少，需监测肾机能叠加，优化用药剂量。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述一些人中必需优化用药剂量。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子仓储蛋白（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞毒性，不可能会在肾小管细胞中风化，相对于载体肺脏，炎浆半衰期更为总长，耐久性更为好，因此对脊椎和肾脏的有效性更为优于 TDF。有精研术研究显示 TDF 必须其会机本身产生γ干扰素，可再进一步降低发生几率，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者均为核酸逆转录底物酶抑制剂，亦有完全相同优势，且目前尚在进行的有些精研术研究上可能会 TAF 丙酚替诺福韦癌症感染率很低 TDF。对完全相同于本例病患那样病患前已假定脊椎高危因素及更早肾脏损伤、家族日本史，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗击 HBV 病患的除此以外类固醇。

编辑： 郑恺迪