新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ较慢力荐《SGLT2类固醇和GLP-1特异性并不即可性病患2HG高皮质醇的药理学倡导就是范本》解读［J］. 中的国预亚科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：南京大学宝兴诊所

通讯笔记：李舍予，副教授，学士学位深入研究生教师

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近些年，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）特异性并不即可性作为两种新HG降糖类固醇，被多项大样本高总质量随机对照试验中猜测其独立于降糖依赖性的高皮质醇及肿瘤保护依赖性。在此背景下，BMJ刊器物社、亚太地区就是范本订定行政部门MAGIC结论生态联合国儿童基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学宝兴诊所一同号召针对全球2HG高皮质醇患儿的《SGLT2类固醇和GLP-1特异性并不即可性病患2HG高皮质醇的药理学倡导就是范本》（以下简称较慢力荐）订定。该就是范本依据BMJ较慢力荐（BMJ Rapid-recommendation）准则和标准化流程，以患儿价值为就是范本以此，召集来自全球十余个国家功能障碍、胃内、预亚科医学、老年医学等药理学医学技术人员和作法学家直属单位药理学问题拟定诊疗疗策略性，并与亚太地区顶级结论裂解设计团队整理最佳循证医学结论。该就是范本的移动性三维的结论和力荐呈现工具箱为药理学倡导中的的医患协同对政府缺少了不太可能，而这些工具箱和凸显药理学的对政府方式也恰不太可能对不能不预亚科心理医生的2HG高皮质醇诊疗疗缺少凡事的尽力。

1、较慢力荐对SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性不应用做的建议

本较慢力荐适用范围于药理学心理医生接诊疗2HG高皮质醇患儿时，重新考虑是不是开通SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性的药理学场景。在较慢力荐中的，这两种类固醇的并不即可不如此一来依赖于浓度或血浆铁离子水平，而在于较宽高皮质醇及肿瘤营养不良效用，根据患儿5年大约发生高皮质醇、肿瘤营养不良及死亡效用顺利进行预测，进一步判断高皮质醇。较慢力荐微调，不应优先选取经本地资料验证的符合药理学即可的2HG高皮质醇效用预测静态顺利进行较宽效用分析报告（例如不能不可参考资料China-PAR静态）。而当不能较难的效用预测静态或静态不可用（如China-PAR静态计算尤为复杂，如无工具箱尽力很难在门诊疗场景运用做）时，较慢力荐根据药理学心理医生习惯，订定了简化版效用分层。

无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病，且心胃小心各种因素较少（不少于3个）

无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病，且心胃小心各种因素相当多（3个以上）

已诊疗疗基础性高皮质醇营养不良（包括高皮质醇或卒中的），且无慢性糖脏病〔包括估算囊肿滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏肾脏排泄数万人≥30 mg/24 h或脏肾脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗疗慢性糖脏病，且无高皮质醇营养不良

同时诊疗疗高皮质醇营养不良和慢性糖脏病

心胃小心各种因素包括老年人（年龄>60岁）、成年、高危族亚裔（亚亚裔、非洲亚裔和安达卢西亚亚裔）、高皮质醇或肿瘤营养不良家族史、准备有害、血脂异常、浓度压制不平庸及皮质醇压制不平庸。其中的血脂、浓度和皮质醇压制不平庸可参考资料如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或脾脏朝天（HDL-C）6.5%为浓度压制不平庸，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不平庸。

较慢力荐对于无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病的2HG高皮质醇患儿根据是不是少于3个心胃营养不良小心各种因素顺利进行划定：≤3个心胃小心各种因素的分组偏向于那些具有最低心胃效用的2HG高皮质醇患儿，而>3个小心各种因素的分组更是偏向于那些心胃效用高于最低效用，却低于心胃营养不良二级卫生保健的患儿。

在确认老年人后，较慢力荐分别说明了5条力荐意见：

在无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病且心胃小心各种因素较少的2HG高皮质醇患儿中的，在重新考虑是不是加用SGLT-2类固醇或GLP-1特异性并不即可性时，不应与患儿应有谈论其效用和受益，但不这两项力荐SGLT-2类固醇或GLP-1特异性并不即可性（微力荐）。

在无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病且心胃小心各种因素相当多的2HG高皮质醇患儿中的，不应与患儿应有谈论效用和受益，力荐重新考虑不应用做SGLT-2类固醇（微力荐），而不这两项力荐GLP-1特异性并不即可性（微力荐）。

在脑癌高皮质醇或肿瘤基础性营养不良之一（而非同时患高皮质醇营养不良或慢性糖脏病）的患儿中的，不应与患儿应有谈论效用和受益，力荐重新考虑不应用做SGLT-2类固醇或GLP-1特异性并不即可性之一（微力荐）。

在同时脑癌高皮质醇及肿瘤基础性营养不良的患儿中的，这两项力荐SGLT-2类固醇（微力荐），在与患儿应有谈论效用和受益后，也可力荐重新考虑不应用做GLP-1特异性并不即可性（微力荐）。

当患儿即可在SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性错综复杂这两项并不即可时，重新考虑到GLP-1特异性并不即可性的效用及受益，比如说是其给患儿所导致的不应用做负担（目前不能不主要医疗保健外加范围内的GLP-1特异性并不即可性多为每日1~2次皮射），更是偏向于不应用做SGLT-2类固醇，但该决定正因如此即可在与患儿应有谈论效用和受益后这两项（微力荐）。

“微力荐”就是指干预（这里就是指两种新HG降糖类固醇）所随之而来的效用和受益的关联性尤为一致，值得注意反对高皮质醇（或不高皮质醇），在大多数前提大多数患儿均会并不即可不应用做（或不不应用做）该干预。这时，药理学心理医生至少即可简单参阅高皮质醇的目地、效用和受益以及要点只即可。至少当药理学心理医生辨认出一些特殊性情况，或患儿比如说提出一些恰当的顾虑时，不太可能不采纳该力荐意见。

“微力荐”则就是指干预所随之而来的效用和受益并非十分一致，其衡量标准因人而异。例如有些患儿对终末期胃病慢性胃脏的贫困精神状态比如说拒绝接受，而对死亡的忠诚度反而较低。同时另一些患儿则相反。这种关联性被称之为患儿的道德或偏好。这时，即可药理学心理医生将类固醇的效用和受益的资讯客观地询问患儿，使其在心理医生的就是指导工作下思考地这两项符合自己决定。这一更进一步被称之为医患协同对政府——心理医生在这一更进一步中的除了关心患儿的对政府本身，务必要认真询问患儿这两项这一对政府的理由，维护患儿这两项的对政府应有思考，而非基于不应有的资讯或特殊性情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 特异性并不即可性药理学不应用路径

2、药理学心理医生如何顺利进行药理学对政府 当药理学心理医生重新考虑是不是在2HG高皮质醇患儿中的加用SGLT-2类固醇或GLP-1特异性并不即可性中的的一种时——比如说是当浓度压制不佳，或病情浮现变异时（如新诊疗疗了高皮质醇或辨认出脏肾脏排泄数万人增高或eGFR下降）——药理学心理医生不应应有重新考虑开通这两种类固醇的效用和受益。受益比如说： （1）SGLT-2类固醇对患儿所随之而来的受益包括死亡、非窒息性心肌梗死、胃衰竭（即可胃脏）、因心力衰竭就医和严重高浓度的效用减缓，同时不太可能随之而来近2 kg的体总质量下降。 （2）GLP-1特异性并不即可性的受益与SGLT-2类固醇类似，但对心力衰竭就医的保护较微，而更是不太可能减少非窒息性卒中的的效用，体总质量最低减少约1.5 kg，贫困总质量也有一定提升。 安全性比如说： （1）SGLT-2类固醇也不太可能导致生殖道细菌感染效用成倍增高，成年生殖道细菌感染多半为炎，而在妇女为炎。 药理学心理医生不应应有分析报告不应用做该类固醇后发生生殖道细菌感染的效用，并提前规避卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的会洗涤。 如果发生据悉生殖道细菌感染的表现，不亚于，不应及时到诊所诊疗治。 （2）不应用做SGLT-2类固醇的患儿也有极小的随机性发生高皮质醇腹水酸中的毒。 不应注意SGLT-2类固醇就其的腹水或腹水酸中的毒，患儿浓度多半无值得注意上升（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会导致严重损害。 但不应注意提醒患儿因胃肠道营养不良浮现腹泻、呕吐等不适，或即可术前禁食禁饮，则即可根据情况重新考虑是不是即可暂停SGLT-2类固醇的不应用做，或适当监测血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因浓度不高而排除腹水的不太可能性。 一旦发生血酮或脏酮上升，则根据情况规避必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合器物营养。 但在重新考虑到SGLT-2类固醇就其腹水或腹水酸中的毒发生效用很低，且很少导致严重后果，因此对于大多数低效用患儿无即可减少SGLT-2类固醇的不应用做。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类固醇不太可能导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿增高截肢的效用，但在本较慢力荐就其的系统评价中的并未得到猜测，目前尚不足以冲击药理学对政府。 （4）2HG高皮质醇患儿不应用做GLP-1特异性并不即可性的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性并不即可性就其胃肠道不良反不应不太可能通过减少进食，进而提升患儿减重和降糖的，但药理学心理医生在消除患儿对高皮质醇后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视冲击患儿贫困总质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分患儿不太可能导致比高皮质醇本身更是大的痛苦。 （5）较慢力荐中的GLP-1特异性并不即可性的力荐位置略低于SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于皮射所致的不应用做负担。 本较慢力荐在平衡效用和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性并不即可性顺利进行的。 每周1次皮射会可显着减少2HG高皮质醇患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在患儿中的长期存在移动性异质性，具体对政府时不应在应有了解患儿的想法后一同这两项对政府。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1特异性并不即可性不太可能与胰腺炎、胰腺癌、朝天道营养不良和胰脏滤泡细胞癌的效用增高有关，但这些不良事件发生数万人很低，且未被高总质量系统评价猜测。 3、如何不应用做较慢力荐

较慢力荐的网页版针对药理学心理医生不至少缺少了三维归纳工具箱（visual summary），还缺少了用做医患协同对政府的MATCH-IT交互工具箱（）。药理学心理医生在正要向患儿力荐SGLT-2类固醇或GLP-1特异性并不即可性时，可以通过MATCH-IT交互工具箱较慢核对就是范本力荐意见及其依据。这些工具箱直观易懂，药理学心理医生不应用做时不必像朗读传统就是范本一样，即可把具体的力荐内容及患儿潜在的效用和受益烂熟于心，而后如此一来顺利进行药理学倡导。这些工具箱比如说较难从事非高皮质醇专亚科的预亚科心理医生和基本上内亚科心理医生。

当药理学心理医生在门诊疗或该诊所接诊疗某一患儿时，首先一致目标老年人归纳，随后定位到对不应的力荐条目。药理学心理医生可以较慢朗读针对该患儿的力荐意见，如即可顺利进行医患协同对政府可以该网站示意图的结论资料（evidence profiles），核对不应用做或不应用做这两种类固醇之一所对不应加权的效用和受益。随后的个体化重新考虑（individual consideration）中的包括了关键倡导不应将（practice issue），就是反驳药理学心理医生在不应用做中的的具体要点和不应用做小技巧。如希望通过该较慢力荐顺利进行医患协同对政府，还可以进一步该网站网页上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp该平台顺利进行就是范本核对。该该平台可以核对就是范本全文，其中的的深入研究结论（research evidence）工具箱可以缺少值得注意的结论资料。而对政府基本功能（decision aids）工具箱可以尽力患儿更是快更是容易的理解其是不是开通类固醇所随之而来的效用和受益，增高医患对话效数万人，使在门诊疗诊疗则有该诊所床旁做到高皮质醇高皮质醇的医患协同对政府已是不太可能。

4、如何忽略血浆铁离子和浓度压制 该较慢力荐和近些年多项药理学倡导就是范本中的所运用做的“基于较宽效用的对政府方式也”中的，血浆铁离子和浓度监测随之而来的尽力非常依赖于。在该较慢力荐中的，浓度压制不满意至少作为心胃营养不良的小心各种因素之一，用做划定无基础性高皮质醇营养不良及慢性糖脏病患儿的较宽效用归纳。那么，血浆铁离子和浓度压制是不是就不重要了呢？这个问题要从两比如说问。 一比如说，血浆铁离子“达标”（或称达到个体化压制目标）作为高皮质醇病患方案并不即可依据的威望确实被微化了。血浆铁离子近些年已已是高皮质醇管理中的最安定反不应浓度经常性压制的重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点几乎不是患儿重要的终点（patient-important outcome，PIO），至少当依赖PIO时才会利用替代终点顺利进行药理学对政府。随着大量高皮质醇高皮质醇拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性仅有大量PIO的结论，且并不能辨认出血浆铁离子或其他压制就是当前对其长期存在显着冲击。因此，目前所运用做的“基于较宽效用”的病患策略性在循证性疾病相比基于血浆铁离子的对政府更是为可靠。如果从历史的眼光忽略高皮质醇的监测就是当前，从即使如此的脏糖、平常浓度到现在的血浆铁离子，其药理学意义均具有更是进一步。这些替代终点的价值本身是医学深入研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着生命体对医学和生器物学认识的不断加深，这些替代就是当前将不断正则表达式，直到PIO可以直接就是指导工作药理学对政府。药理学心理医生和患儿不应随时意识到2HG高皮质醇的病患目地是通过卫生保健出血提升患儿的贫困总质量，延长患儿寿命，浓度压制本身至少是一种手段，而并非2HG高皮质醇的病患目地。 另一比如说，PIO为举例来说的药理学对政府目前为止可以让血浆铁离子退出政治舞台吗？答案显然是不是定的。本较慢力荐中的，至少重新考虑到高皮质醇、脑血管、心力衰竭和肿瘤等替代终点，而并不能重新考虑到高皮质醇的脑部损害、眼底损害、高皮质醇就其细菌感染和高皮质醇的急性出血。这些高皮质醇出血的卫生保健并非不重要，但仍依赖一些PIO举例来说的结论，而在该较慢力荐中的无法体现。重新考虑到高皮质醇营养不良及慢性糖脏病为高皮质醇不可或缺的营养不良负担举例来说，在根据该较慢力荐开通或不开通SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性后，仍即可检查和血浆铁离子和浓度压制情况，并参考资料其他药理学倡导就是范本是不是开通其他降糖类固醇或胰岛素。 5、其他高皮质醇要点 较慢力荐还参阅了其他倡导不应将（practice issue）。例如，不应用做SGLT-2类固醇时可重新考虑多饮水，以不致口干和卫生保健溶解。根据宾夕法尼亚州食品药品监督管理局（FDA）审批规定，长泰列净不不应用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿仅有胃功能衰竭或已在接受胃脏则不不应继续不应用做SGLT-2类固醇。GLP-1特异性并不即可性不应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性单独不应用做均不引起低浓度，但如与其他长期存在低浓度效用的类固醇（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能会有低浓度效用。因此，在浓度达标或接近达标的2HG高皮质醇患儿中的开通两种类固醇之一，则不应注意将有潜在低浓度效用类固醇的剂量减少20%~50%，或转化为相对低微度的病患。 6、归纳 SGLT-2类固醇和GLP-1特异性并不即可性可以有效减缓2HG高皮质醇患儿的高皮质醇营养不良及慢性糖脏病效用，但也长期存在潜在的效用和高皮质醇负担。药理学心理医生不应应有重新考虑患儿的实际情况及恰当偏好，协同订定符合患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1特异性并不即可性病患2HG高皮质醇的药理学倡导就是范本》BMJ较慢力荐为不能不预亚科心理医生在药理学倡导中的选取这两种类固醇缺少参考资料，并可作为医患协同对政府的基本功能工具箱。

技术人员参阅

李舍予，法学博士，南京大学宝兴诊所功能障碍糖类亚科副教授，学士学位深入研究生教师。南充学术和技术杰出代表后备人选（第十三批），南京大学宝兴诊所中的国循证医学中的心循证评价与较慢就是范本深入研究中心党委书记/中的国MAGIC中的心分派负责人，中的华高皮质醇学会肥胖与高皮质醇学组副主席，南充卫生保健医学会功能障碍糖类性营养不良防控分会党委书记副主席，南充医学会心身医学专委会副主席，南充医师协会功能障碍糖类亚科医师分会秘书，南充医促会胰脏及甲状旁腺营养不良专委会副主席长，南充医促会高皮质醇及糖类性营养不良专委会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘编委，《中的国预亚科医学》刊器物青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文文摘审稿人。主持国家自然亚科学基金、南充亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一笔记或通讯笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头订定亚太地区高皮质醇药理学倡导就是范本。

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编辑 | 张小龙